Форма согласования схемы подключения

Организация
1.		Полное наименование организации *:		

2.		Тип организации *:	ДПО	

3.		Информационная система *:	ФРДО	
			
4.		Номер заявки *:		

		Присваивается и заполняется вручную после согласования документов на сайте ФГБУ ФИОКО	
5.		Фактический адрес *		
		Индекс, Область, город, район, улица, дом, строение/корпус
	
6.		Сайт филиала или головной организации*		

7.		Должность руководителя организации *		
		Ректор, директор и т.д.	
8.		Ф. И. О. руководителя организации *		
		Иванов Иван Иванович	
9.		Телефон приемной *		
		В формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХХХ	

Ответственное лицо
10.		ФИО *		
		ФИО полностью ответственного лица (из приказа о назначении ОЛ) 	
11.		Должность *		
		Наименование должности ответственного лица (из приказа о назначении ОЛ)	
12.		Телефон (рабочий) *		
		В формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХХХ	
13.		Телефон (мобильный) *		
		В формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХХХ	
14.		Е-mail *		
		Рекомендуем использовать для согласования схемы почтовый адрес организации.	
Общая информация
15.	
	Сведения о лицензиате *			
	 	Наименование организации-поставщика лицензии ViPNet Client для сети 3608	
16.	
	Схема подключения *	•	Схема №1 (ViPNet Client)	
			
17.		Цель согласования схемы *		
		Пример ответа:
•	Новое подключение для работы в ФРДО/ФБДА
•	Подключение дополнительного оборудования
•	Переход на новую схему подключения
•	Актуализация данных	

Используемое оборудование 
18.		Полное наименование используемого программного или программно-аппаратного решения*	ViPNet Client				

Достоверность предоставленных данных гарантируем. Обязуемся не нарушать согласованную схему подключения к ЗКСПД и производить изменения только по согласованию с Рособрнадзором.

«___»______________201_г.		
Дата	Подпись ответственного лица и печать организации	
* - звёздочкой отмечены обязательные к заполнению поля